Neurokirurg oma tööst: ütlesin, et kui ta ei lase kasvajat eemaldada, võib ta mõne kuu pärast surra
„Kas tahate näha oma ajupilti?” küsisin mehelt nagu kõigilt patsientidelt.
„Jah…” vastas ta veidi ebakindlalt. Pildil nägi kasvaja välja nii, nagu see kubiseks mustadest madudest. Need mustana näivad verevoolutühikud tekivad siis, kui veri voolab läbi veresoonte, mida kasvaja võib olla hävitanud. Neurokirurg Henry Marsh kirjeldab raamatus „Ära tee kahju. Lood elust, surmast ja ajukirurgiast” oma haiglatöö argipäevi.
HEMANGIOBLASTOOM – veresoonest alguse saanud pea- või seljaaju kasvaja
Vaatasin neid sooni innuga, sest need tähendasid eesseisvat põnevat operatsiooni, minu patsient aga heitis arvutiekraanile ettevaatlikke pilke, kui talle pilti selgitasin ja me tema sümptomitest rääkisime.
„Ma ei ole kunagi varem tõsiselt haige olnud,” lausus ta kurvalt. „Ja nüüd siis see.”
„Olen peaaegu kindel, et kasvaja on healoomuline,” ütlesin talle. Paljud ajukasvajad on pahaloomulised ja ravimatud, nii et nende all kannatavate patsientidega rääkides pean tihti ohjeldama soovi neid lohutada ja rahustada. See ei ole alati õnnestunud ja hiljem operatsiooni järel olen kibedasti kahetsenud oma operatsioonieelset liigset optimismi. Kinnitasin mehele, et kui pean kasvajat healoomuliseks, siis nii see ka peaaegu kindlasti on. Seejärel rääkisin oma tavapärase jutu lõikusega seotud riskidest ja sellest, milline on nende riskide ja lõikamata jätmise riskide suhe. Ütlesin, et kui ta ei lase kasvajat eemaldada, võib ta mõne kuu pärast surra.
„Teavitatud nõusolek” kõlab põhimõtteliselt väga lihtsalt: kirurg selgitab lõikusega seotud ohtusid ja häid külgi ning nende omavahelist suhet, rahulik ja mõistlik patsient aga otsustab, mida ta soovib, justkui valiks ta supermarketi tohutust valikust sobivat hambaharja. Tegelikkus on hoopis teistsugune. Patsiendid on hirmul ja teadmatuses. Kust peavad nemad teadma, kas kirurg on pädev? Nad püüavad hirmust üle saada, omistades kirurgile üliinimlikke võimeid.
Ütlesin, et kui operatsioon läheb halvasti, on tal ühe- või kaheprotsendiline risk surra või ajurabandust saada. Tegelikult ei teadnud ma täpset numbrit, sest olen lõiganud vaid mõnda sedalaadi kasvajat – nii suuri tuleb ette väga harva –, aga mulle ei meeldi patsiente hirmutada, kui tean, et neid on vaja opereerida. Kindel oli igatahes see, et operatsioonirisk oli palju kordi väiksem kui risk lõikamata jätmise korral. Tegelikult loeb ainult see, et tean nii kindlalt, kui vähegi saan, et otsus opereerida on õige ning et ükski teine kirurg ei teeks seda lõikust minust paremini. See olukord ei ole minu jaoks probleem, sest olen nüüdseks opereerinud ajukasvajaid aastaid, aga see võib olla moraalne dilemma noorema kirurgi jaoks. Kui nad ei võta ravida raskeid juhtumeid, kuidas nad siis areneda saavad? Aga kui neil on kolleeg, kellel on suuremad kogemused?
Ratsionaalselt mõtlev patsient küsiks kirurgilt, mitut seda tüüpi kasvajat ta on opereerinud, mille opereerimiseks nüüd nõusolekut tahetakse, aga minu kogemus näitab, et seda juhtub haruharva. Mõte, et kirurg ei olegi võib-olla tasemel, on liiga hirmutav, nii et kergem on teda usaldada. Patsientidena on meile äärmiselt vastumeelne solvata kirurgi, kes peab meid opereerima hakkama. Kui ise operatsioonilauale sattusin, tundsin mind ravivate kolleegide vastu suurt aukartust, kuigi teadsin, et nemad omakorda kardavad mind, sest kõik tavapärased professionaalse erapooletuse mehhanismid vajuvad kokku, kui patsient on oma kolleeg. Pole siis ime, et kõik kirurgid vihkavad teise kirurgi opereerimist.
Patsient kuulas vaikides, kui rääkisin, et kui opereeriksin sadat temasarnast patsienti, sureks neist või jääks lootusetult vigaseks üks või kaks. Ta noogutas ja vastas nii, nagu peaaegu kõik muudki patsiendid sellisele jutule vastavad: „Nojah, kõikidel operatsioonidel on oma ohud.”
Kas ta oleks operatsioonist keeldunud, kui oleksin teatanud, et riskiprotsent on viis, viisteist või viiskümmend? Kas ta oleks otsinud teise kirugi, kes oleks pakkunud väiksemat riski? Kas ta oleks otsustanud teisiti, kui ma poleks üldse nalja visanud ega naeratanud?
Küsisin, kas tal on küsimusi, aga ta raputas pead. Ta võttis minu ulatatud sulepea ning kirjutas alla pikale keerukale mitmeleheküljelisele kollasel paberil nõusolekuankeedile, millel on ka omaette lõik kehaosade loovutamise kohta. Mees ei lugenud ankeeti – ma ei ole veel kohanud ühtegi patsienti, kes seda teeks. Ütlesin, et opereerin teda järgmisel esmaspäeval.
„Kas saatsite kellegi patsiendi järele?” küsisin esmaspäeva hommikul operatsioonisaali astudes.
„Ei,” vastas anestesioloogi assistent U-Nok. „Verd ei ole.”
„Aga patsient on juba kaks päeva haiglas olnud,” imestasin.
U-Nok, veetlev korealanna, naeratas andekspaluvalt, ent ei vastanud.
„Kell kuus hommikul tuli saata uus vereproov,” ütles anestesioloog sisse astudes. „See tuli võtta uuesti, sest eilne vereproov võeti ettevõtte ressursside planeerimise endise süsteemi järgi, mis lõpetas mingil põhjusel töö, sest eile võeti haiglas kasutusele uus tarkvaralahendus. Patsiendil on nüüd ilmselt teine number ja seepärast ei leia me kõikide eilsete vereproovide tulemusi üles.”
„Millal ma alustada saan?” küsisin rahulolematult, sest olin sunnitud ootama enne ohtlikku ja rasket operatsiooni. See, et saab õigel ajal alustada ja kõik on nii nagu peab – operatsioonilinad täpselt õigel kohal, instrumendid kenasti reas –, on operatsioonieelse rambipalaviku leevendamiseks oluline.
„Kõige varem paari tunni pärast.”
Mainisin, et alumisel korrusel on plakat, mille kohaselt uus tarkvarasüsteem iCLIP pikendab patsientide ooteaega ainult mõne minuti võrra.
Anestesioloog vaid naeris. Lahkusin operatsioonisaalist. Aastaid tagasi oleksin raevus välja tormanud ja nõudnud probleemi kiiret lahendamist, aga nüüd astus viha asemele paratamatu meeleheide, sest nii nagu kõik teised arstid, olen minagi sunnitud tunnistama oma täielikku abitust tänapäevase suurhaigla järjekordse uue tarkvaraprogrammi ees.
Operatsioonisaali koridoris nägin, et nooremarstid olid kogunenud vastuvõtulaua ümber. Laua taga arvuti ees istus noor mees, kes küll naeratas, ent oli silmanähtavalt kimbatuses. Tal oli seljas valge kilevest, mille nii esi- kui tagaküljelt võis lugeda sõbralike siniste tähtedega kirjutatud teavet „iCLIP IT-tugi”.
Heitsin küsiva pilgu Fionale, oma vanemale arst-residendile.
„Palusime, et ta otsiks ajukasvajaga patsiendi vereproovide tulemusi, aga ta ei ole neid veel leidnud,” lausus Fiona.
„Pean siis vist minema vaese patsiendi juurde vabandama,” ütlesin ohates. Mulle ei meeldi rääkida patsientidega nende operatsioonipäeva hommikul. Ma ei taha, et mulle tuletatakse meelde, et nad on inimesed ja kardavad, ja ma ei taha ka, et nad aimaksid, et minagi olen ärevuses.
„Ma juba ütlesin talle,” vastas Fiona minu suureks kergenduseks.
Jätsin nooremarstid ja läksin tagasi oma kabinetti, kus minu sekretäri Gaili seltsis oli nüüd Julia, üks meie vanemõdesid, kelle vastutusel on patsientidele voodikohtade otsimise tänamatu töö. Voodikohti pole kunagi piisavalt ja Julia tööpäev möödub telefoni juures, kus ta püüab meeleheitlikult veenda teiste osakondade vastavaid vanemõdesid vahetama patsiente omavahel või võtma neurokirurgiaosakonna patsiente tagasi, et saaksime uue haige sisse võtta.
„Vaata!” hüüatas Gail ja osutas iCLIPi tere-tulemast-reklaamile arvutiekraanil. Pikas möödalibisevas nimekirjas vilksatasid veidrad pealkirjad, nagu „Morgi tühjendamine”, „Kadumise tagasipööramine” või „Sünniandmete parandamine” – igaühel oma värviline ikoon.
„Iga kord, kui ma midagi teen, pean valima sellest arulagedast nimekirjast,” kurtis Gail.
Jätsin ta imelike ikoonidega võitlema ja istusin oma kirjutuslaua taha paberitööd tegema, kuni helistati ja teatati, et patsient on lõpuks ettevalmistustuppa toodud.
Võtsin suuna korrus kõrgemale, vahetasin riided ja läksin Fiona juurde operatsioonisaali. Patsient, kes nüüd oli narkoosi all ja teadvuseta, toodi sisse. Teda ümbritsesid kaks anestesioloogi, kaks sanitari ja anestesioloogi assistent U-Nok – saatjaskond, kes vedas enda taga tilguteid ja monitore ning järel lohisevat torude ja juhtmete sasipundart. Patsiendi nägu katsid nüüd laiad plaastriribad, mis kaitsesid tema silmi ja hoidsid paigal narkoositorusid ning näolihaste monitori juhtmeid. See muundumine isikust objektiks peegeldub ka minu meeleolumuutuses. Hirm on kadunud ja asendunud raevuka, ent õnneliku keskendumisega.
Et kasvaja paiknes mehe ajupõhimikus ja laialdase verejooksu oht oli suur, olin otsustanud panna patsiendi istuvasse asendisse. Teadvusetu patsiendi pea kinnitatakse peatoe külge, mis omakorda ühendatakse operatsioonilaua küljes oleva metallraamiga. Siis tõstetakse operatsioonilaua ülemine osa kõrgemale, nii et patsient jääb tikksirgelt istuma. See asend aitab vähendada verekaotust operatsiooni ajal ja kergendab juurdepääsu kasvajale, aga sellega on seotud ka väike narkoosirisk, sest vererõhk istuva patsiendi peas on operatsioonisaali õhu rõhust madalam. Kui suur veen rebeneb, võib südames tekkida õhkemboolia, mille tagajärjed on saatuslikud. Nagu kõikide operatsioonide puhul, on siingi tegemist riskide tasakaalustamise, arenenud tehnoloogia, kogemuste, oskuste ja õnnega. Anestesioloogide, sanitaride ja U-Noki abil asetasime koos Fionaga patsiendi operatsioonilauale. Pool tundi kulus kontrollimisele, kas teadvusetu patsient istub sirgelt, pea kumaras, ega tema käsivartel või jalgadel pole „survepunkte”, kuhu võivad tekkida survehaavad, ning ega ükski tema keha külge kinnitatud kaabel, juhe või toru pole pinge all.
„Noh nii, hakkame pihta,” laususin.
Operatsioon kulges suurepäraselt peaaegu ilma vähimagi verekaotuseta. Seda tüüpi ajukasvajad on ainsad, mis tuleb eemaldada en bloc – ühes tükis –, sest kasvajasse tungimisele järgneb silmapilkselt laialdane verejooks. Kõiki muid ajukasvajaid vähendatakse pikkamisi nende sisu välja imedes või lõigates, nii et kasvaja vajub kokku ajust eemale. Sellega viiakse ka ajuvigastuse oht miinimumini. Tihedate hemangioblastoomide puhul tuleb kasvaja ja aju vahele siiski tekitada vahepind, kitsas mõne millimeetri laiune lõhe, tõstes aju ettevaatlikult kasvajast eemale. Ajust kasvaja pinnale kulgevad arvukad veresooned koaguleeritakse ja lahutatakse, püüdes sealjuures mitte vigastada aju. Kõike seda tehakse suhteliselt tugeva suurendusega mikroskoobi all – kuigi veresooned on tillukesed, võivad need hämmastavalt tugevasti veritseda. Lõppude lõpuks läheb üks neljandik kogu verest, mida süda iga minut pumpab, ajju. Mõtlemine on energiamahukas protsess.
Kui kõik läheb hästi, saadakse kasvaja lõpuks aju küljest lahti ja kirurg tõstab selle patsiendi peast välja.
„Kõik on väljas!” hõiskasin võidurõõmsalt anestesioloogile operatsioonilaua teises otsas ja lehvitasin pintsettide vahel nässakat väikest verist kasvajat, mis polnud suurem mu pöidlaküünest. See ei tundunud olevat kogu seda pingutust ja muret väärt.
Henry Marsh „Ära tee kahju. Lood elust, surmast ja ajukirurgiast”. Kirjastus Varrak 2018
