Südamekirurg Toomas Sulling: algava infarkti korral hävib iga minutiga mingi osa südamelihasest
Mis on äge koronaarsündroom? Mis on stabiilne ja mis ebastabiilne stenokardia? Mis on infarktieelne seisund? Mis on müokardi infarkt? Mis on kardiogeenne šokk? Meditsiinidoktor ja üks Eesti kuulsamaid südamekirurge Toomas Sulling kirjeldab raamatus „Südamega südamest“ muu hulgas ka koronaarhaiguse kergemaid ja raskemaid vorme ning ravi.
Koronaarhaigus on veresoonte lubjastumise tulemus, mis areneb välja südame pärgarterites. Haigus võib progresseerudes sulgeda täielikult südamelihast hapnikuga varustava arteri. Verevarustuse täieliku lakkamise tagajärjeks on reeglina südamelihase häving ehk müokardi infarkt.
Koronaarhaigusel on terve rida erinevaid vorme, mille ravi on sageli seotud verevarustuse taastamisega ahenenud või umbunud arteris. Haigusvormide piire on raske täpselt piiritleda, kuid neil on kaks ühist omadust. Esiteks valusündroom, mida kutsutakse stenokardiaks, teiseks risk saada infarkt või kui infarkt on juba saabunud, siis suur risk saada mõni raske infarkti tüsistus.
Kliinilise seisundi ja uuringute põhjal võiks koronaarhaiged jaotada tinglikult kahte suurde rühma: stabiilse stenokardiaga haiged ja ägeda koronaarsündroomiga haiged. Mõlemas rühmas on võimalik haiguse raskuse ja uuringute põhjal eristada sarnaseid haigusgruppe, millel on üks ohtlik põhitunnus: kõik kätkevad endas kõrget riski saada infarkt koos sellest tulenevate tagajärgedega (surm, südamepuudulikkus jne).
Stabiilse stenokardia korral on määrava tähtsusega kriitiliselt ahenenud suuremate harude arv, mis selgub koronarograafia käigus. Neid artereid on kolm – parem pärgarter ja vasakust pärgarterist lähtuvad eesmine vatsakestevaheline haru ning ümberhaarav haru. Praktikas kasutatakse koronaarhaiguse raskuse hindamisel väljendeid ühe, kahe ja kolme arteri haigus, kuigi see pole mitte kõige parem lahendus. Omaette rühma moodustavad haiged, kellel on vasaku pärgarteri peatüve ahenemine kui kõige ohtlikum haigusvorm üldse.
Risk infarkti saada on oluliselt väiksem, kui stabiilse stenokardiaga haigel on ühe või kahe arteri haigus. Stabiilse seisundi tõttu on siis piisavalt aega otsustamiseks, kuidas verevool taastada. Erandi moodustavad siin haiged, kel on vasaku pärgarteri peatüve ja eesmise vatsakestevahelise haru kõrge kriitiline ahenemine, kuna nende täielik sulgus põhjustab laiaulatusliku infarkti, mille järel elulootus on sageli väike.
Väga tõsise prognoosiga on haiged, kellel on diagnoositud kõigi kolme peaharu haigus. Kui vasaku pärgarteri peaharu on kriitiliselt ahenenud, on soovitatav opereerida või stentida juba sama hospitaliseerimise käigus. Valik on Heart Teami otsus! Selle haigusvormi kohta on halbu näiteid minevikust, kui ei olnud veel koronaarkirurgiat ega stentimist, kuid juba oli kasutusele võetud koronarograafia. Nii täheldati, et haigetest, kellel oli diagnoositud vasaku pärgarteri peaharu ahenemine, suri USA-s 60% kolme aasta jooksul pärast sondeerimist ehk koronarograafia tegemist. Sama diagnoosiga haigete halb prognoos leidis kinnitust ka meil.
Teine suurem grupp koronaarhaiguse vorme on kaasajal tuntud üldise nimetuse all äge koronaarsündroom. Selle grupi haigusvormid on seotud juba infarkti enda tekkimise ja arenguga. Selle haiguse põhjuseks on koronaarhaiguse süvenemine, mille tagajärjeks on pärgarteri kriitiline ahenemine või täielik umbumine. See sündroom haarab enda alla juba sellised hästi tuntud koronaarhaiguse vormid nagu ebastabiilne stenokardia ja müokardi infarkt.
Ebastabiilne stenokardia on nagu vahevorm haiguse üleminekul stabiilsest seisundist müokardi infarktiks. Mitte asjata ei kasutata arstipraktikas selle situatsiooni iseloomustamiseks väljendit infarktieelne seisund. Südamelihase verega varustamine on sellises olukorras juba oluliselt halvenenud ning põhjustab sagedasi ja pikemaaegseid stenokardilisi valusid. Nitroglütseriin ei toimi enam nii efektiivselt kui varem, aga vereanalüüside põhjal infarkti veel diagnoosida ei saa.
Südamelihas on veel alles. Jäänud on viimane võimalus päästa südamelihas hävingust, taastades verevool ahenenud või värskelt umbunud arteris. Seda saab teha invasiivkardioloog koronarograafia käigus. Juhul kui see pole võimalik raske pärgarteri kahjustuse tõttu või see ebaõnnestub, suunatakse haige operatsioonile. Teinekord võib haige seisund stabiliseeruda tänu intensiivsele konservatiivsele ravile, kuid see ei välista operatsiooni, sest seisund kipub korduma ja alati ei pruugi see lõppeda õnnelikult. Nii või teisiti, tähtis on välja selgitada pärgarterite seisund ja revaskularisatsiooni vajadus, et välistada infarkti tekkimine.
Kui müokardi infarkt on algamas, on ravi seisukohast erakordselt tähtis patsiendi kiire transport haiglasse, täpsemini haigla angiograafiakabineti lauale, kus taastatakse verevool umbunud pärgarteris. Teadlik, rõhutan sõna teadlik, patsient helistab kiirabisse ja räägib olukorra muutumisest. Sellest hetkest käivitub kogu organisatoorne süsteem (kiirabi + haigla) selle nimel, et maksimaalselt kiiresti saaks taastada südamelihase verevarustuse ehk laiendada ja stentida infarkti põhjustanud pärgarteri. Algava infarkti korral hävib iga minutiga mingi osa südamelihasest ja mida kiiremini taastatakse verevarustus, seda rohkem südamelihast säilub ning seda vähem on karta surma ja komplikatsioone.
Tähtis on teada, et südamelihase kärbumine algab juba paarkümmend minutit pärast pärgarteri sulgust. Kui situatsioon on ohtlik, siis invasiivkardioloog taastab juba uuringu ehk koronarograafia käigus verevoolu umbunud arteris. Vajadusel ka teistes arterites, aga selle vajalikkus ja tõhusus vajab rohkem tõestusmaterjali. Ainult 10–15 protsendil haigetest on pärgarterite kahjustus niivõrd ulatuslik, et PKI pole võimalik või see ebaõnnestub ning haige suunatakse otsekohe kirurgilisele ravile.
Müokardi infarkti korral on oluline eristada non-STEMI (NSTEMI)- ja STEMI-infarkti. See tehakse kindlaks EKG alusel. NSTEMI-infarkt on oluliselt kergem haigusvariant, kus südamelihase verevarustus on mingil määral säilunud. STEMI-infarkti puhul on pärgarter reeglina täielikult umbunud, südamelihase kahjustus on oluliselt suurem ning põhjustab sageli raskeid komplikatsioone.
Infarktist rääkimisel ei saa mööda minna ka kardiogeensest šokist, mis on üks raskemaid infarkti tüsistusi ja lõpeb sageli haige surmaga. Šokk tähendab südamelihase ulatuslikku kahjustust, mille tõttu süda ei tule enam pumbana toime.
Toomas Sulling "Südamega südamest. Südamekirurgi poole sajandi töö kogemus", kirjastus Pilgrim
