Kuidas vahetada perearsti?

Paljud eelistaksid elukohalähedast arstikeskust, kuid heast perearstist ei loobuta teise linna kolideski.

Viis aastat tagasi kolis meie pere naabervallast Tallinna kesklinna, et igapäevakäike saaks teha jalgsi. Eeldasime, et uue elukohaga kaasneb ka perearsti vahetus. Ometi käime siiamaani naabervallas arsti juures, sõites iga kord maha kolmkümmend kilomeetrit.

Haigekassa kodulehel on kirjas: Kui te pole oma valitud või teile määratud perearstiga rahul, siis on teil õigus perearsti vahetada. Sageli vahetatakse perearsti ka elukoha muutuse tõttu. Patsientide esindusühingu koduleht soovitab kõigepealt uurida, milline elukohale lähim perearst on valmis teid oma nimistusse vastu võtma, ja kui sobiv perearst leitud, kirjutada uuele arstile avaldus. Seega tundus, et perearsti vahetamine pole midagi keerulist – meie uuest kodust jäi viieminutilise jalutuskäigu kaugusele lausa kolm perearstikeskust ning haigekassa andmetel polnud ühegi nimistud piirsuurust ületanud. Arvasime, et piisab, kui haigekassa kodulehel olev blankett täita ja see valitud arstile läkitada. Igaks juhuks otsustasin enne avalduste postitamist arstile helistada.

Perearstikeskuse vastus oli lühike – meie arstid ei võta uusi patsiente! "Kuidas nii?" kohkusin. "Vaatasin just haigekassa andmebaasist, et teie nimistud pole veel täis." Mulle öeldi, et vabu kohti hoitakse praeguste patsientide sündimata lastele. Ometi väidab patsientide esindusühingu koduleht: perearst võib võtta inimese oma nimistusse, olenemata piirsuuruse ületamisest, kui nimistusse kuulub tema pereliige.
Sama dialoog kordus teisteski sõelale jäänud perearstikeskustes, koos mitte väga sõbraliku soovitusega endale selgeks teha, millise perearsti teeninduspiirkonda mu elukoht jääb. Selle info leidsin linna kodulehelt, ja üllatus oli taas suur: selgus, et perearst, kes ainsana linnas on kohustatud meie peret oma nimistusse võtma, töötab Lasnamäel... Milleks siis üldse teada-tuntud arsti uue ja tundmatu vastu vahetada, kui nagunii tuleb tema juurde auto või bussiga sõita? Kuni pere on terve ja arstile asja ehk ainult korra aastas, pole ju suurt vahet, kas teekond sinna ja tagasi on kümme või kolmkümmend kilomeetrit.

Tee püsti ees
Eesti Perearstide Seltsi juhatuse liige perearst Anneli Talvik nõustub, et nii ongi: kui inimene kolib Tallinna, valib endale internetis sobiva perearsti ja soovib tema patsiendiks saada, siis on tal kõikjal tee püsti ees. "Mulle helistatakse iga kuu jutuga, et tuttav kolis, ja palutakse kedagi soovitada. Soovitaksingi, kuid tean, et inimene saab seal ukse taga kohe kinga. Hea arst põleb ühel päeval lihtsalt läbi, kui lõputult vastu tuleb."
Anneli lisab, et perearsti leidmisega on peale kolijate hädas ka näiteks need inimesed, kes elavad üürikorterites. "Alguses üritasid tervishoiuametnikud inimesi suunata, et vaadake haigekassa kodulehelt, kus on vabu kohti. Aga kui patsient läks kohale, siis sageli teda ei võetud nimistusse. Või ta kohkus ära, sest koht ei vastanud ootustele – Eestis on perearstikeskusi varem avatud isegi endistes taarapunktides."

Anneli sõnul on viga perearstisüsteemi ülesehituses. "Kunagi otsustati, et perearsti nimistus võib olla 1600–2000 inimest. Siis jagati elanike arvu põhjal ära, kui palju perearste võib igas piirkonnas tegutseda. Seda peetakse siiamaani justkui pühaks suuruseks." Nii on kord kokku lepitud, et Tallinnas tegutseb 260 perearsti, kuid Tallinna ja lähivaldade elanike arv on vahepeal suurenenud. Seetõttu on perearstide töökoormus aastatega kõvasti kasvanud – viis korda rohkem visiite võrreldes 2004. aastaga. Arstid on jõudnud tõdemuseni, et kui nimistus on 2000 inimest, pole võimalik korralikku tööd teha.

"See läheb konveieriks, lihtsalt antakse saatekirju ega tegeleta sisulise tööga... või on ukse taga kolmetunnine järjekord. Mul on vaja patsiendi jaoks vähemalt kakskümmend minutit aega, et kvaliteetset teenust osutada." Anneli ütleb, et head perearstitööd saab teha senikaua, kui nimistu ei ületa 1600–1800 inimest, ja lisab, et majandusmudel ei ole paigas: "Algusaastatel tundus perearstidele, et mida rohkem on nimistus inimesi, seda rohkem on ka raha. Perearstid võtsid oma nimistud ääreni täis, teadmata, mis ootab neid ees kümne aasta pärast. Esiteks, sa vananed ega suuda tervet päeva rabeleda, pead käima 60 tundi aastas koolitustel, tahad minna ka puhkusele, aga kedagi ei ole sind asendama võtta. Teiseks, sinu 2000 patsienti abielluvad, saavad lapsi, toovad oma ema-isa nimistusse – elujõulise praksise nimistu kasvab nagu lumepall. Kolmandaks, perearstidele pannakse nii palju kohustusi juurde."
Ka perearstide pädevus on suurenenud. Kui kümme aastat tagasi oli täiesti tavatu, et perearst oskab diabeeti ravida, siis tänapäeval jälgib ja ravib 2. tüüpi diabeeti põdevaid patsiente enamik perearste.

Punguv nimistu
Seaduse järgi peab perearst, kelle nimistusse on kogunenud üle 2200 patsiendi, tööle võtma abiarsti. Aga kõik arstid teavad, et nad ei leia abiarsti, sest arstidest on suur puudus, ja kui leiavadki, pole talle võimalik piisavalt palka maksta. Samas arvab Anneli Talvik, et kui noorel arstil oleks võimalik alustada abiarstina tööd hea perearsti juures, kelle vastuvõtule on suur tung, ja kasvatada seal paari aastaga endale uus nimistu, siis leiduks kindlasti neid, kes oleksid valmis ka madala palgaga tööle asuma.
"Kahjuks on otsustatud, et nimistute arv on konstantne. Meie perearstikeskusse on tung nii suur, et võtsime tööle noore arsti, kes hakkas endale patsiente registreerima. Aga praeguste seaduste järgi ei ole tal mingit võimalust oma nimistut saada, sest Tallinna kesklinnas uusi nimistuid ei avata, olgugi et selle järele on meeletu nõudmine. Meil ei ole praegu ühtegi ideed, kuidas noorele kolleegile oma nimistu saada."

Perearstide selts on teinud ettepaneku muuta seadust, et elujõuliste praksiste juurde saaks tööle võtta uue arsti ja nimistut kasvatada, kuni sellest pungub uus nimistu. Noor arst saaks hea väljaõppe, tasapisi tekiks perearstide vahel heas mõttes konkurents. Küllap hääletaksid paljud jalgadega, kui neil oleks võimalus perearsti valida, kuid praegu seda võimalust pole ja Eestis on terve hulk patsiente, kes isegi ei oska enamat tahta. "Kui nad satuksid mõnda eeskujulikku perearstikeskusse, saaksid nad šoki," arvab Anneli. "Arstid ja õed on sõbralikult tegutsev meeskond, kõik on mugav, töö hästi korraldatud, koridoris ei ole kümneid inimesi ootamas."

Anneli on kuulunud eri töögruppidesse ja teab, et siiani pole uute nimistute loomiseks rohelist teed antud, sest tekiks olukord, kus riik peaks rohkem raha välja käima. "Haigekassa on pikki aastaid olnud positsioonil, et ei tee ühtegi muudatust, mis nõuab lisaraha. Nende vaikiv vastuseis on: oleme valmis muutma väliseid asju, kuni ei pea raha kulutama." Arst lisab, et üksikud uued praksised tekivad vahel äärelinnas, kui mõni arst läheb pensionile või Soome, kuid ametlikult sellest patsientidele teada ei anta, sest ka need nimistud on juba täis.

Hea ja halb praksis
Anneli Talviku sõnul on viimase kümne aasta jooksul toimunud perearstide eristumine: "On perearste, kes pole peremeditsiinist kui uuest erialast aru saanud, vaid jäänud endiselt "rajooniarstideks". Nad on käinud kohustuslikel perearstikursustel, kuid tegelikult nad ei taha ega oska seda tööd teha. Nad ei tegele günekoloogiliste küsimuste, diabeedi- ega vererõhuhaigetega, samuti väikeste laste ega psühhiaatriliste teemadega, sest vanasti oli see üksnes eriarsti töö."

Inimesed pettuvad, kui satuvad sellise perearsti juurde, sest on kursis, et mujal saavad perearstid pea iga haiguse puhul aidata, kirjutavad ka rasestumisvastaseid tablette ja depressiooniravimeid; et pereõed vaktsineerivad lapsi, ravivad ägedaid ja jälgivad kroonilisi haigeid ning nõustavad eluviisi vallas... Kuid siin – sageli mõnes suures endisaegses polikliinikus – ei toimu midagi sellist. Pereõde istub arstiga samas kabinetis nagu ennemuiste, tehes arsti eest kirjatööd, ja ukse taga on mitmetunnine järjekord nagu nõukaajal.

Nii on nimistuid, kuhu on väga suur tung ja kust inimesed ei lähe ära isegi teise linna kolides, sest on mõistnud, milline väärtus on hea perearst. Ja on arste, kelle nimistusse ühtki patsienti juurde ei tule. Anneli kirjeldab: "On alkohoolikuid, läbipõlenuid, muukeelseid ja neid, kes ei käi iial täienduskoolitustel. On neid, kelle suhtlemisoskus on lapsekingades. See on väga kurb. Need on tegelikult väljasurevad nimistud – patsiendid on hakanud aru saama, et abi on kohati väga halb.

Ma arvan, et üks suur põhjus, miks haigekassa muutusi kardab, on see, et kui patsiendid hakkavad tõesti kvaliteeti nõudma, tuleb ametnikel tunnistada, et nad on aastaid ka jama rahastanud. Haigekassa on teinud nägu, et seisab kvaliteedi eest, kuid tegelikult vaid kättesaadavuse eest – peaasi, et sel, kes haigeid vastu võtab, oleks arstidiplom. Inimestele jäetakse mulje, et kättesaadavus ongi kvaliteet."

Perearstide selts käivitas kolm aastat tagasi perearstipraksiste kvaliteedisüsteemi, millega arst võib vabatahtlikult liituda. Nüüdseks on sellega liitunud üle 100 perearstipraksise 400st. "Arvan, et umbes pooled perearstipraksised Eestis teevad väga head tööd ja nendest omakorda pooled on tipptasemel, väikest vaeva nähes saaks umbes 5/6 kõikidest perearstidest väga tublid tegijad," oletab Anneli.

Ta kirjeldab, milline peaks üks hea perearstipraksis olema: "Töö on jagatud arsti ja pereõe vahel, kroonilisi haigusi jälgib õde, kes tegeleb ka ägedate viirushaigustega. Oodatud on kõik, imikutest vanaisade-vanaemadeni, vastuvõtule võib tulla iga murega, mis vaevab. Arst on vastuvõtul pühendunud patsiendile, ta ei vasta telefonile ega käi vahepeal uksest. Vastuvõtu ajal ei registreerita teisi haigeid, vastuvõtt on privaatne, uksed ei kosta läbi, õde on eraldi kabinetis. Registratuuri töötaja – kliiniline assistent – oskab ära tunda kriitilised probleemid, mis vajavad kiiret lahendust. Kui sa helistad, et su lapse kõrv valutab, siis ei öelda, et tulge viie päeva pärast, vaid saad vastuvõtule tunni ajaga."

Eeskujulikus praksises pakub esmase lahenduse kõigile probleemidele perearst, et eriarst ei peaks kulutama ülearu aega, vaid saaks tegeleda olulisega. Sellist asjade käiku rikub tõik, et paljud inimesed tulevad üksnes saatekirja küsima. See on aegunud suhtumine – inimene peab oma perearsti usaldama. Heas perearstikeskuses tunneb arst oma patsienti ja tema peret, on tema usaldusisik kõiges tervist puudutavas.

* * *
Tase ühtlasemaks!
Eesti Patsientide Esindusühingu infojuht Anne Veskimeister:

Ka patsientide esindusühingu poole pöördutakse sageli palvega aidata uue perearsti leidmisel seoses kolimisega või usalduse kaotamisega senise perearsti vastu. Ühest küljest on patsiendil justkui õigus arsti valida, teisalt on riiklikult seatud sellele piir nimistu suurusega ja perearsti praksiste arvu piiramisega. Tegelikult tuleb inimestel pikalt otsida, enne kui endale sobiva variandi leiavad. Vahel on parimat teenust pakkuv perearstikeskus elukohast ebamõistlikult kaugel – siis satub patsient eriti täbarasse seisu koduvisiiti vajades ning suureneb ka kiirabi koormus.
Piirangute seadmise asemel võiks haigekassa koos perearstidega mõelda, kuidas inimesele nii olulise teenuse kvaliteeti ühtlustada. Tase on väga ebaühtlane. Oleme rõõmsad, et perearstide selts on algatanud perearstipraksiste kvaliteedi hindamise ja jälgimise süsteemi. Sellest saaks välja arendada toimiva ja kvaliteeti parandava mehhanismi, kui see ka riiklikult heaks kiidetakse ja selle rakendamisele kaasa aidatakse.

Artikkel ilmus esmakordselt ajakirjas Eesti Naine 2012. aastal.