Psühhiaater: Insuldijärgsete patsientide aju saab ümber korraldada

 (9)
Psühhiaater: Insuldijärgsete patsientide aju saab ümber korraldada
Norman Doidgenormandoidge.com

Aastasadu teati, et vaimse puudega või ajukahjustusega või hiljem ajukahjustuse saanud inimesed jäävad terveks eluks invaliidiks. Psühhiaater ja psühhoanalüütik Norman Doidge kirjeldab raamatus „Muutuv aju“ ravimeetodit, mis aitab insuldijärgsetel patsientidel oma aju ümber korraldada ning patsiendid, kes olid aastaid halvatud ja kellele oli räägitud, et nende seisund ei parane, hakkasid uuesti liikuma.

Michael Bernstein, silmakirurg, abielus, nelja lapse isa ja tennisefänn, kes käis kuus korda nädalas mängimas, oli 54-aastaselt elu seniidis, kui sai ühtäkki halvava insuldi. Selleks ajaks, kui ma temaga Birminghamis Alabamas tema kabinetis kohtusin, oli ta teinud läbi uue neuroplastilise teraapia, taastunud ja tööle tagasi pöördunud.

Kuna tema vastuvõtuplokis oli palju ruume, siis ma arvasin, et ilmselt töötab temaga koos veel hulk arste. „Ei,” selgitas ta, „mul on palju ruume sellepärast, et mul on palju eakaid patsiente ja ma ei taha, et nad peaks kõndima ja järjekorras ootama. Mina lähen nende juurde. Mõned nendest vanematest patsientidest ei liigu kuigi hästi. Neil on olnud insult.” Ta naeris.
Oma insuldipäeva hommikul oli dr Bernstein opereerinud seitset patsienti, tehes tavapäraseid kae-, glaukoomi- ja refraktiivseid lõikusi – peeneid silmaoperatsioone.

Pärastpoole oli dr Bernstein premeerinud ennast tennisemänguga ning tema mängupartner oli öelnud talle, et tal ei ole tasakaaluga kõik korras ja et ta ei mängi tavalisel tasemel. Pärast tennist pidi ta pangast läbi sõitma, kuid kui ta panga juures püüdis oma madalast sportautost välja minna, siis see ei õnnestunud. Ta sõitis kliiniku juurde ja sai kuidagi kabinetti mindud ning sekretär ütles talle, et ta näeb halb välja.

Seotud lood:

Tema perearst dr Lewis, kes töötas samas majas, teadis, et dr Bernstein on kergelt diabeetiline, et tal on probleeme kolesterooliga ning et tema emal oli olnud mitu insulti. Kõik need tegurid soodustavad varase insuldi tõenäosust. Dr Lewis tegi dr Bernsteinile hepariinisüsti, et vältida vere hüübimist ja dr Bernsteini naine viis mehe haiglasse.

Loe veel

Järgmise 12–14 tunni jooksul insult ägenes ja kogu tema vasak kehapool jäi halvatuks. See oli märk sellest, et oluline osa motoorsest koorest oli kahjustunud.
MRT-uuring kinnitas diagnoosi – arstid leidsid tema aju paremast poolkerast, keha vasaku poole liikumist juhtivast piirkonnast kahjustuskolde.

Ta oli nädala intensiivravipalatis, kus tema seisund mõnevõrra paranes. Pärast seda sai ta haiglas nädala füüsilist teraapiat, tööteraapiat ja kõneteraapiat, misjärel ta viidi kaheks nädalaks taastusravikeskusesse, ja saadeti siis koju. Seejärel sai ta kolm nädalat ambulatoorset taastusravi, misjärel talle öeldi, et ravi on lõppenud. Ta oli saanud tüüpilist insuldijärgset ravi.

Ta ei olnud aga täielikult taastunud. Ta vajas endiselt jalutuskeppi. Ta vasak käsi funktsioneeris vaevu. Ta ei suutnud pöialt ja nimetissõrme kokku suruda. Ta oli küll sündinud paremakäelisena, kuid olnud kogu elu mõlemakäeline – enne insulti oli ta suutnud näiteks kaeoperatsiooni ka vasaku käega teha. Nüüd ei suutnud ta seda kätt üldse kasutada. Ta ei suutnud kahvlit käes hoida, lusikat suu juurde tõsta ega särki nööpida.

Taastusravi ajal palus ta ennast ükskord ratastoolis tenniseväljakule veeretada ja ta proovis seal, kas suudab tennisereketit käes hoida. Ta ei suutnud ning hakkas uskuma, et ei saa enam kunagi tennist mängida.

Kuigi talle öeldi, et ta ei saa enam kunagi oma Porschega sõita, ootas ta, kuni kõik olid kodust lahkunud ning asus tegutsema. „Istusin oma 50 000-dollarilisse autosse ja tagurdasin selle garaažist välja. Sammusin seejärel sissesõidutee otsa ja vaatasin mõlemas suunas, nagu teismeline, kes hakkab autot ärandama. Sõitsin tupiktänava lõppu ja auto mootor suri välja. Porschel on süütevõti roolisamba vasakul küljel. Ma ei suutnud aga võtit vasaku käega keerata. Pidin küünitama ja keerama võtit parema käega, et auto uuesti käima saada, sest mitte mingil juhul ei saanud ma autot sinna jätta, kodustele helistada ja paluda endale järgi tulla. Mu vasak jalg oli muidugi lombakas, nii et sidurit ei olnud sugugi kerge vajutada.”

Dr Bernstein oli üks esimesi inimesi, kes ühines alles uurimisjärgus programmiga Taubi ravikliinikus, kus Edward Taub töötas välja takistuse abil indutseeritud (CI) liikumisteraapiat. Bernstein leidis, et tal ei ole midagi kaotada.
Ta tegi CI-teraapia abil väga kiireid edusamme. Ta kirjeldas seda järgmiselt: „Töö oli vaibumatu. Nad alustavad hommikul kell kaheksa ja töötavad pausideta kuni poole viieni. Seda tehti isegi lõuna ajal. Meid oli ainult kaks, sest see teraapia oli tollal alles algfaasis. Teine patsient oli medõde, minust noorem, võib-olla 41- või 42-aastane. Ta oli saanud pärast lapse sündi insuldi. Mingil põhjusel tahtis ta minuga hirmsasti võistelda,” naerab Bernstein, „kuid me saime hästi läbi ja püüdsime teatud mõttes teineteisele ära teha. Meil lasti teha hulgaliselt primitiivseid ülesandeid, näiteks tõsta purke ühelt riiulilt teisele. Kuna ta oli lühikest kasvu, siis ma panin purgid nii kõrgele, kui suutsin.”

Nad pesid laudu ja puhastasid labori aknaid, et teha kätega ringikujulisi liigutusi. Käte ajuvõrgustike tugevdamiseks ja kontrolli arendamiseks sikutasid nad paksud kummiribad ümber oma nõrkade sõrmede ja üritasid sõrmi pitsitava kummi kiuste harali ajada. „Seejärel pidin istuma ja tegema oma täheharjutusi – kirjutama vasaku käega.” Kahe nädalaga jõudis ta nii kaugele, et suutis vasaku kahjustunud käega kirjutada suurtähtedega ja viimaks ka kirjatähtedega. Kliinikus viibimise lõppfaasis suutis ta juba sõnalotot mängida, tõstes vasaku käega väikseid kuhjasid ja asetades tähti laual täpselt õigesse kohta. Tema peenmotoorika hakkas taastuma. Koju jõudes jätkas ta harjutamist ja tema seisund paranes järjest. Seejärel sai ta veel teist ravi – käe elektrilist stimulatsiooni, mis aktiveeris närvirakke.

Nüüd on ta tööl tagasi ja juhatab oma rahvarohket vastuvõtuplokki. Samuti mängib ta kolm korda nädalas tennist. Tal on endiselt probleeme jooksmisega ja ta treenib oma nõrka vasakut jalga, mis Taubi kliinikus päris terveks ei saanud – hiljem võeti kliinikus kasutusele ka eriprogramm halvatud jalgadega inimestele.
Tal on endiselt mõned probleemid. Ta ütleb, et ei tunne oma vasakut kätt päris samamoodi nagu varem – see on vahetult pärast CI-teraapiat normaalne. Funktsioon küll taastub, kuid mitte päris endisel tasemel.

Kui ma aga palusin tal vasaku käega tähestikku kirjutada, olid tähed kena kujuga ja ma ei oleks küll osanud arvata, et ta on vahepeal insuldi saanud või et ta on hoopis paremakäeline.
Olgugi et aju ümberkujundamine oli tema seisundit parandanud ja ta tundis, et on valmis jälle opereerima, otsustas ta seda siiski mitte teha, aga ainult sellepärast, et kui keegi peaks ta ametialase hooletuse või vea ettekäändel kohtusse kaebama, siis vastaspoole juristid ütleksid esimese asjana, et tal oli olnud insult ja ta ei oleks tohtinud opereerida. Kes suudaks uskuda, et dr Bernstein on nii täielikult taastunud?

Insult on ootamatu õnnetu saatuselöök. Aju saab tugeva sisemise hoobi. Aju arterites tekkiv klomp või verejooks jätab ajukoe hapnikuta, mistõttu kude hävib. Kõige rängematel juhtudel jääb inimesest pärast insulti alles vaid vari, kehasse lõksu jäänud hing, kes ei ole võimeline enda eest ise hoolitsema, liikuma ega rääkima ning kes „ladustatakse” impersonaalsesse hooldusasutusse, kus teda toidetakse nagu imikut. Insult on täiskasvanute seas üks põhilisi invaliidsuse põhjustajaid. Kuigi see tabab enamasti eakamaid, võib seda esineda ka neljakümnendates eluaastates või varemgi. Kiirabiarstidel võib insuldi järel küll õnnestuda seisundi halvenemist pidurdada, eemaldades ummistava vereklombi või peatades verejooksu, kuid kui kahjustus on juba toimunud, ei suuda moodne meditsiin suurt midagi ära teha – või ei suutnud, enne kui Edward Taub leiutas oma plastilisusel põhineva teraapia. Enne CI-teraapia loomist näitasid uuringud, et halvatud kätega kroonilised insuldihaiged olid seisukohal, et olemasolevad raviviisid ei ole tõhusad. Taubi ravimeetod muutis olukorda põhjalikult, aidates insuldijärgsetel patsientidel oma aju ümber korraldada. Patsiendid, kes olid olnud aastaid halvatud ja kellele oli räägitud, et nende seisund ei parane, hakkasid uuesti liikuma. Mõned said kõnevõime tagasi. Ajuhalvatusega lapsed saavutasid oma liigutuste üle kontrolli. Sama teraapia tõotab kujuneda edukaks ka selgroovigastuste, Parkinsoni tõve, hulgiskleroosi ja isegi artriidi ravis.

Ometi on vähesed Taubi saavutatud läbimurretest kuulnud, kuigi ta jõudis esimeseni ja pani teistele aluse juba 1981. aastal. Tal ei olnud hulk aega võimalik oma tulemusi jagada, sest temast sai üks tolle aja laimatumaid teadlasi. Ahvidest, keda ta oma uuringutes kasutas, said kõigi aegade kuulsaimad laboriloomad, kuid mitte sellepärast, mida katsed nendega näitasid, vaid väidete tõttu, et neid on vääralt koheldud – väidete tõttu, mis ei lasknud tal aastaid tööd teha. Need süüdistused tundusid usutavad, sest Taub oli oma uuringutes nii palju kolleegidest ees, et tema väide, et kroonilisi insuldijärgseid patsiente on võimalik plastilisusel põhineva teraapiaga aidata, näis uskumatu.

Edward Taub on korralik ja kohusetundlik mees, kes pöörab üksikasjadele suurt tähelepanu. Ta on üle seitsmekümne, kuid näeb palju noorem välja, riietub elegantselt ja iga tema juuksekarv on paigas. Vesteldes jätab Taub erudeeritud mulje ja kõneleb mahedal häälel, korrigeerides ennast aeg-ajalt, et olla kindel, et on kõike täpselt kirjeldanud. Ta elab Birminghamis Alabamas. Sealses ülikoolis on tal insuldihaigete ravi arendamiseks viimaks ometi vabad käed. Tema naine Mildred oli sopran, kes oli salvestanud plaate koos Stravinskiga ja laulnud Metropolitani ooperis. Mildred on endiselt hunnitu juukselakaga kaunitar, kellest õhkub lõunamaist naiselikku soojust.

Taub sündis Brooklynis 1931. aastal, käis munitsipaalkoolides ja lõpetas keskkooli kõigest 15-aastasena. Columbia ülikoolis uuris ta koos Fred Kelleriga biheiviorismi. Biheiviorismis valitses Harvardi psühholoog B. F. Skinner ning Keller oli Skinneri intellektuaalne asehaldur. Tolleaegsed biheivioristid uskusid, et psühholoogia peaks olema „objektiivne” teadus ja uurima ainult seda, mida on võimalik näha ja mõõta ehk siis vaadeldavat käitumist. Mõtted, tunded ja soovid olid biheivioristide arvates kõigest „subjektiivsed” kogemused, mis ei olnud objektiivselt mõõdetavad. Samavõrd vähe huvitas neid ka füüsiline aju, nad väitsid, et see, nagu meelgi, on „must kast”.

Skinneri mentor John B. Watson kirjutas pilkavalt: „Enamik psühholooge heietab pikalt ja laialt uute närviradade moodustumisest ajus, justkui närvisüsteemis jookseks ringi hulk Vulkanuse tillukesi sulaseid, kes haamri ja peitliga uusi kraave kaevavad ja vanu süvendavad.” Biheivioristid ei hoolinud sellest, mis meeles või ajus toimub. Käitumise seadusi oli võimalik avastada ka lihtsalt looma või inimest stiimuliga mõjutades ja tema reaktsiooni jälgides. Columbia ülikooli biheivioristid katsetasid põhiliselt rottidega. Veel kraadiõppur olles töötas Taub välja rottide jälgimise viisi ja pani nende tegevused kirja keerukasse „rotipäevikusse”. Kui ta aga selle meetodi abil oma mentori Fred Kelleri ühte teooriat testis, sai ta jahmatuse osaliseks, sest teooria osutus valeks. Taub armastas Kellerit ja ei tahtnud eksperimendi tulemusi temaga arutada, kuid Keller sai sellest teada ja lausus Taubile, et too peaks alati „esitama andmeid selliselt, nagu need on” (call the data the way they lay).

Tolleaegne biheiviorism, mis väitis, et kogu käitumine on reaktsioon stiimulile, kujutas inimesi passiivsetena ning oli eriti mannetu seletama, kuidas me saame asju vabatahtlikult teha. Taub taipas, et meel ja aju on ilmselt seotud paljude käitumisaktide algatamisega ning et meele ja aju ignoreerimine biheiviorismis on saatuslik viga. Ta tegi tolleaegse biheivioristi jaoks ennekuulmatu valiku ja asus tööle eksperimentaalse neuroloogia labori assistendina, et närvisüsteemi paremini tundma õppida.

Laboris tehti „deaferenteerimise” katseid ahvidega. Deaferentatsioon on vana tehnika, mida kasutas juba Nobeli preemia laureaat Sir Charles Sherrington 1895. aastal. „Aferentne” närv tähendab selles kontekstis „sensoorset närvi”, mis kannab sensoorseid impulsse selgroogu ja seejärel ajju. Deaferentatsioon on kirurgiline protseduur, mille käigus sissetulevad sensoorsed närvid lõigatakse läbi, nii et nende signaalid ei jõua pärale. Deaferenteeritud ahv ei tunneta, kus tema jäsemed ruumis paiknevad ning kui neid jäsemeid katsuda, ei tunneta ta neis mingeid aistinguid ega valu. Taubi järgmiseks suureks saavutuseks – milleni ta jõudis, olles endiselt kraadiõppur – oli ühe Sherringtoni keskse idee ümberlükkamine. Sellega pani ta ühtlasi aluse oma insuldiravile.

Sherrington pooldas ideed, mille kohaselt kogu meie liikumine toimub reaktsioonina mõne stiimuli peale ning et me liigume mitte sellepärast, et aju käsib, vaid sellepärast, et meie seljaaju refleksid hoiavad meid liikumas. Seda ideed, mis oli muutunud tolleaegses närviteaduses valitsevaks, nimetati „refleksoloogilise liikumise teooriaks”.

Seljaaju refleksi jaoks ei ole aju tarvis. Seljaaju reflekse on palju, kuid nendest lihtsaim on põlverefleks. Kui arst teie põlvele koputab, registreerivad nahaalused sensoorsed retseptorid koputuse ja saadavad impulsi reies kulgevat sensoorset närvirakku mööda seljaajju, kus see edastatakse seljaaju motoorsele närvirakule, mis saadab impulsi tagasi reielihasesse, pannes selle kokku tõmbuma ja teie jala tahtmatult ettepoole jõnksatama. Kõndimise ajal paneb ühe jala liikumine teise jala reflektoorselt liikuma.

Seda teooriat hakati peagi kasutama kogu liikumise seletamiseks. Sherringtoni veendumus, et refleksid on kogu liikumise alus, põhines koos F. W. Mottiga läbi viidud deaferenteerimise katsel. Nad deaferenteerisid ahvi käe sensoorsed närvid, lõigates need enne seljaajju sisenemist läbi, nii et ükski sensoorne signaal ahvi sellest käest enam ajju ei jõudnud, ning avastasid, et ahv lõpetas selle tulemusena käe kasutamise.

See tundus veider, sest nad olid lõiganud läbi sensoorsed närvid (mis edastavad tunnet), mitte ajust lihastesse kulgevad motoorsed närvid (mis stimuleerivad liikumist). Sherrington sai aru, miks ahv käega midagi ei tundnud, kuid ta ei mõistnud, miks ta kätt liigutada ei saa. Selle probleemi lahendamiseks pakkus ta välja idee, mille kohaselt liikumine põhineb seljaajurefleksi sensoorsel aspektil, mis ühtlasi algatab liikumise, ning et ahvid ei suutnud ennast liigutada sellepärast, et ta oli nende refleksi sensoorse osa deaferenteerimise läbi hävitanud.

Teised teadlased hakkasid seda ideed peagi üldistama, väites, et kogu liikumine ja kõik, mida me teeme – isegi keerukas käitumine –, koosneb refleksiahelatest. Isegi sellise tegevuse jaoks nagu kirjutamine on vaja, et aju motoorne koor modifitseeriks juba olemasolevaid reflekse. Kuigi biheivioristid olid vastu närvisüsteemi uurimisele, olid nad päri ideega, et kõik liigutused põhinevad reflektoorsetel reaktsioonidel varasematele stiimulitele, sest see jättis meele ja aju käitumisest välja. See omakorda toetas ideed, et kogu käitumine on meiega varem toimunud sündmuste tulemusena ette määratud ning et vaba tahe on illusioon. Sherringtoni eksperimendist ja käsitlusest sai meditsiinikoolide ja ülikoolide õppekavade lahutamatu osa.

Taub, kes töötas koos neurokirurg A. J. Bermaniga, tahtis näha, kas tal õnnestub Sherringtoni katset grupi ahvidega korrata. Ta eeldas, et saab samasuguse tulemuse nagu Sherrington. Ta otsustas arendada Sherringtoni ideed sammu võrra edasi ja mitte ainult deaferenteerida ahvi ühe käe, vaid panna ahvi teine, terve käsi lahasesse, et ta ei saaks seda liigutada.
Taubile oli pähe turgatanud, et võib-olla ahvid ei kasutanud deaferenteeritud kätt lihtsalt sellepärast, et tervet kätt oli kergem kasutada. Ta arvas, et ehk sunnib ahvi terve käe lahasesse panek teda deaferenteeritud kätt söömiseks ja ringi liikumiseks kasutama.
Plaan toimiski. Ahvid, kellel ei õnnestunud oma tervet kätt kasutada, hakkasid kasutama deaferenteeritud kätt. Taub lausus: „Mäletan seda eredalt. Taipasin, et olin juba mitu nädalat näinud, kuidas ahvid oma jäsemeid kasutavad, kuid ei olnud seda sõnades väljendanud, sest see oli ootamatu.”

Taub teadis, et tema leiul on kaugeleulatuv mõju. Kui ahvid suutsid oma deaferenteeritud kätt liigutada, ilma et oleksid kogenud selles mingeid tundeid või aistinguid, siis oli Sherringtoni – ja järelikult ka Taubi õpetajate – teooria väär. Ilmselt leidusid ajus mingid sõltumatud motoorsed programmid, mis suutsid liigutusi algatada ning biheiviorism ja närviteadus olid käinud viimased 70 aastat mööda tupikteed. Taub arvas, et tema avastus võib olla tähtis ka insuldist taastumise seisukohast, sest ahvid, nagu ka insuldi läbi elanud patsiendid, olid tundunud täiesti võimetud oma käsi liigutama. Võib-olla hakkavad mõned patsiendid sarnaselt ahvidega oma jäsemeid liigutama, kui neid seda tegema sundida.

------------------------------
See oli paradoksaalne leid: kui üks käsi deaferenteerida, ei suuda ahv seda kasutada. Kui aga mõlemad käed deaferenteerida, suudab ahv mõlemat kasutada!
Seejärel deaferenteeris Taub terve seljaaju, nii et kehasse ei jäänud ainsatki seljaaju refleksi ja ahv ei saanud ühestki jäsemest sensoorseid sisendsignaale, kuid ta kasutas endiselt oma jäsemeid. Sherringtoni refleksoloogiline teooria oli surnud.

Seejärel tegi Taub veel ühe intellektuaalse läbimurde, mis muutis insuldiravi.
Ta pakkus välja, et põhjus, miks ahv üheainsa jäseme deaferenteerimise järel seda jäset ei kasutanud, peitus selles, et ta oli õppinud seda mitte kasutama vahetult operatsiooni järel, mil seljaaju oli kirurgilise sekkumise tõttu endiselt „spinaalšokis”.
Spinaalšokk võib kesta 2–6 kuud ja närvirakkudel on sel perioodil laenglemisega raskusi. Spinaalšokis loom üritab oma deaferenteeritud jäset nendel kuudel korduvalt liigutada, kuid see ei õnnestu. 

Taub nimetas seda nähtust „õpitud mittekasutamiseks”. Ta väitis, et ahvidel, kelle mõlemad käed olid deaferenteeritud, õnnestus käsi kasutada tänu sellele, et neil puudus võimalus õppida, et käed ei toimi korralikult, ellujäämiseks nad lihtsalt pidid oma käsi kasutama.
Taubil oli nüüd olemas loommudel, mis ühtaegu jäljendas insulti, mille puhul närviülekande signaalid on häiritud ja jäsemeid ei saa liigutada, ning sisaldas võimalust probleemi lahendamiseks.

Taub uskus, et need avastused tähendasid seda, et hiljuti või isegi aastaid tagasi insuldi või mõne muu ajukahjustuse saanud inimesed võivad kannatada õpitud mittekasutamise all. Ta teadis, et mõned insuldipatsiendid, kelle ajukahjustus oli minimaalne, läksid spinaalšoki sarnasesse seisundisse, mida nimetatakse „kortikaalseks šokiks” ning mis võib kesta mitu kuud. Sel perioodil kukuvad läbi kõik katsed kätt liigutada ja see võib viia õpitud mittekasutamiseni.

Insuldipatsiendid, kelle aju motoorne piirkond on saanud ulatuslikke kahjustusi, ei parane pikka aega ning kui nad viimaks paranevad, on taastumine üksnes osaline. Taub väitis, et insuldiravis tuleb alati tegeleda nii ulatusliku ajukahjustuse kui ka õpitud mittekasutamise probleemiga.
Kuna õpitud mittekasutamine võib patsiendi taastumisvõimet varjutada, saab patsiendi väljavaateid täpselt hinnata alles pärast õpitud mittekasutamisest vabanemist. Taub oli veendunud, et liikumist koordineerivad motoorsed programmid on isegi pärast insulti suure tõenäosusega närvisüsteemis endiselt alles. Seega tuleb reaalse motoorse võimekuse esiletoomiseks teha inimestega sama, mida ta tegi ahvidega: piirata terve jäseme kasutamise võimalusi ja sundida patsienti haiget jäset liigutama.

Norman Doidge "Muutuv aju", kirjastus Pilgrim 2015
http://www.pilgrimbooks.ee/product/17039/?cid=3226

Jäta kommentaar
ARTIKLIT SAAB KOMMENTEERIDA AINULT REGISTREERITUD KASUTAJA!
Postitades kommentaari nõustud reeglitega
Loe kommentaare Loe kommentaare